LA HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS.UN PARÁMETRO DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA

Objetivo: Analizar y evaluar el grado de

cumplimiento de parámetros básicos en los informes

de alta del Servicio de Urgencias de nuestro

hospital.

Material y métodos: Realizamos un estudio

retrospectivo a través del análisis de 120 informes de

alta, obtenidos por muestreo aleatorio, con afijación

proporcional por meses, de un total de 12.608

informes de pacientes atendidos en el Servicio de

Urgencias del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles,

durante el período comprendido entre el uno de

enero y el 30 de junio de 1993.

Se analizan nueve variables: fecha de atención,

identificación del paciente, motivo de consulta,

pruebas complementarias comentadas, diagnóstico,

tratamiento, pautas de revisión, identificación del

facultativo y legibilidad, a partir de las cuales se

establece el indicador «informe de alta correctamente

cumplimentado».

El análisis estadístico se realizó con el paquete

estadístico SPSS/PC + 4.0.

Resultados: Un 72,1% (IC 95%: 63,5-80,7) tenían un

«Informe de alta correctamente cumplimentado». En

un 98,1% (IC 99%: 91,4-99,9) de los informes

constaba el motivo de consulta y en un 100% la

identificación del paciente y la fecha de alta. El

diagnóstico aparecía consignado en el 98,1% (IC

99%: 91,4-99,9) y el tratamiento en un 91,3% (IC

95%: 88,5-98,1). El criterio de legibilidad se observó

en un 93,3% y la identificación del facultativo sólo

en un 80,8%.

Conclusiones: 1. Debe establecerse un estándar

mínimo del 80% para «el informe correctamente

cumplimentado»; 2. Proponemos realizar una

auditoría semestral o anual de las historias clínicas

de los Servicios de Urgencias, con una mayor

implicación de los facultativos en la cumplimentación

correcta de la historia clínica; 3. La legibilidad de los

informes de alta es un parámetro de calidad

primordial. La excesiva carga de trabajo nunca debe

considerarse una excusa.