Resumen
Cumplimentación de la historia clínica. Concordancia entre dos sistemas de registro en un servicio de urgencias extrahospitalario
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Cita
García Criado EI, Torres Trillo M, Perea Molera M, Barbado Gómez M, Murillo Céspedes JE, Sánchez Fernández MC. Cumplimentación de la historia clínica. Concordancia entre dos sistemas de registro en un servicio de urgencias extrahospitalario. Emergencias. 2000;12:308-12
Resumen
Objetivos: La Historia Clínica (HC) es una herramienta
esencial para el trabajo médico y útil para el proceso
y evaluación de control de calidad asistencial. Hemos
estudiado el grado de cumplimentación y la concordancia
entre los sistemas de registro de nuestro Servicio de Urgencias
Extrahospitalario (HC y libro de registro). Método: Estudio
retrospectivo descriptivo y comparativo. Muestra de 320
HC, escogidas de modo aleatorio de un total de 36.174 pacientes
atendidos durante 1998. Criterio de inclusión: estar
anotados en el libro de registro general de consulta para ser
cotejados con las HC realizadas. Variables a estudio: Datos
de Identificación: administrativos, clínicos y de identificación
del facultativo. Variables dicotómicas (sí/no) y análisis
estadístico de Epi-Info V 6-04, con proporciones, chi cuadrado,
F de Snedecor, Índice de Kappa. Resultados: De los 320
registros seleccionados, 296 (92,5%) tenían HC y 24 (7,5%)
no. La concordancia entre datos anotados en «libro de registro
» y HC coincidieron en un 98,7%. El 0,61% de la muestra
correspondió a días festivos y el resto laborales. El registro
de Identificación Personal (IDP) fue incompleto en un
97,8% a expensas de la dirección, el teléfono y DNI del paciente
(89,6%: p < 0,01). Las odontalgias eran las patologías que menos HC generaban (F = 18.004; p < 0,001). Conclusiones: La realización de la HC a los pacientes anotados en el libro general de registro muestra un porcentaje aceptable. El bajo número de registro de IDP fue a expensas de la dirección, teléfono y DNI, situación que se podría resolver con la informatización de dichos registros. Las constantes vitales, anamnesis y pruebas complementarias y su transcripción son de baja cumplimentación, lo que resta calidad a la HC, justificable por ser patologías más banales las observadas en estos centros. No se cumplimenta adecuadamente la identificación del médico.
