GRADO DE CUMPLIMENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS COMO INDICADORES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Objetivo: Conocer el grado de cumplimentación de la

historia clínica de un Servicio de Urgencias

hospitalario como indicador de la calidad asistencial.

Emplazamiento: Servicio de Urgencias del

Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de

Logroño. La Rioja.

Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo

analizando una muestra aleatoria de 400 historias

clínicas, de entre el total de 67.945 realizadas

durante el año 1994. Se describe el porcentaje de

cumplimentación de las 14 variables seleccionadas

(Tablas I y II) y su relación con las variables

independientes tipo de urgencias y hora de

asistencia del paciente.

Resultados: El 99% de las historias clínicas

analizadas fueron legibles. Las variables

administrativas se cumplimentaron en más del 99%

de los casos. De las variables facultativas la hora de

salida sólo se registró en el 19,40% y el médico se

identificó correctamente en el 39,50% de los casos,

siendo la anamnesis la variable más cumplimentada

en un 91,20%. El horario de asistencia del paciente

no influyó significativamente en la cumplimentación

de ninguna de las variables. Los antecedentes

personales, las alergias y la exploración física se

registraron en menor número de ocasiones, de forma

significativa, en el área de traumatología.

Conclusiones: La calidad asistencial, medida por el

grado de cumplimentación de la historia clínica, se

considera globalmente aceptable, ya que los datos

que reflejan el núcleo asistencial (anamnesis,

exploración física, pruebas complementarias,

impresión clínica e instrucciones para el paciente) se

consignan en más del 80% de los registros. En el

área de traumatología los registros se consideran de

menor calidad. Por último, resulta destacable que la

calidad de los registros no dependió de la hora a la

que se realizó la asistencia.