Resumen
Diseño e implantación de un plan de seguridad del paciente en un servicio de urgencias de hospital: ¿cómo hacerlo?
Tejedor Fernández M, Montero Pérez FJ, Miñarro del Moral R, Gracia García F, Roig García JJ, García Moyano AM
Filiación de los autores
Servicio de Calidad y Documentación Clínica, Unidad de Gestión Clínica de Urgencias, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España.
DOI
Cita
Tejedor Fernández M, Montero Pérez FJ, Miñarro del Moral R, Gracia García F, Roig García JJ, García Moyano AM. Diseño e implantación de un plan de seguridad del paciente en un servicio de urgencias de hospital: ¿cómo hacerlo?. Emergencias. 2013;25:218-27
Resumen
Se describe cómo se ha diseñado un plan de seguridad del paciente en un servicio de urgencias
hospitalario de un centro universitario de alta complejidad. El plan contiene una
amplia serie de acciones preventivas para minimizar el riesgo de aparición de los eventos
adversos identificados. Para ello, se realizó por parte de un grupo de expertos en urgencias
la: 1) identificación de los eventos adversos que pueden producirse en el servicio de urgencias
hospitalario, así como los fallos y causas que los producen, mediante la técnica de
generación de ideas o brainstorming, 2) priorización de los eventos adversos y obtención
del índice de prioridad de riesgos, mediante el análisis modal de fallos y efectos, 3) propuesta
de acciones preventivas, y 4) elaboración de un mapa de riesgos del macroproceso
asistencial de urgencias. Se identificaron un total de 43 eventos adversos distintos, 65 tipos
de fallos, 86 causas y 207 acciones preventivas. Cada eventos adversos generó entre 1 y
21 acciones preventivas. El 6,97% de los eventos adversos estuvieron relacionados con el
diagnóstico, de 13,95% con la medicación, el 46,51% con los cuidados, el 2,32% con infecciones,
el 6,97% con la realización de un procedimiento y el 23,26% con otros aspectos.
Nuestra experiencia enfatiza la importancia de crear una cultura de seguridad del paciente
en un servicio de urgencias hospitalario a través de la implantación de un plan de
seguridad que incluya un análisis de los eventos adversos, su priorización y la planificación
de acciones preventivas para disminuir su incidencia.